Rozmowa z dr hab. n. med. Anną Steć, Prof. UM, superinternistką i nefrolożką z Katedry i Kliniki Nefrologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie.
Podobno Chińczycy mawiają, że „jak ktoś ma silne nerki, to ma szczęśliwe życie”. Według medycyny chińskiej w nerkach mieści się energia, kwintesencja życia. Z kolei w symbolice judaistycznej nerki są siedzibą duszy. My jednak przypisujemy im bardziej przyziemną rolę i zaczynamy doceniać je dopiero wtedy, kiedy przestają poprawnie funkcjonować. Dlaczego nerki są takie ważne?
Nerki pełnią kluczową rolę w organizmie, są narządem, bez którego nie możemy żyć. Przede wszystkim regulują naszą gospodarkę kwasowo-zasadową, elektrolitową, pomagają usunąć nadmiar wody z organizmu, działają też oczyszczająco, bo usuwają wszelkie toksyny. Nerki są także cennym narządem endokrynnym, który produkuje wiele ważnych, wręcz niezbędnych dla życia substancji, takich jak witamina D czy erytropoetyna, potrzebna do produkcji czerwonych ciałek krwi.
Z jakimi problemami pacjenci najczęściej zgłaszają się do poradni? Ich wizyty wynikają z zaniedbania czy może bardziej z profilaktyki?
Spectrum pacjentów, którzy przychodzą do poradni, jest bardzo szerokie. To zarówno osoby skierowane przez lekarza rodzinnego z powodu nieprawidłowych wyników analizy moczu, ale i osoby z ciężkimi chorobami nerek, które zgłosiły się ze względu na objawy np. typowe dla chorych kłębuszków nerkowych. Odwiedzają nas także pacjenci z infekcjami dróg moczowych, przewlekłymi chorobami nerek, którzy kontrolują poziom kreatyniny i innych marketów nerkowych, a także ci, którzy są przygotowywani do zabiegów dializ. Wśród pacjentów naszej poradni dominują osoby powyżej 60. roku życia, które zgłaszają się ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Z kolei u młodszych pacjentów najczęściej diagnozuje się kłębuszkowe choroby nerek.
Choroby przewlekłe to zmora naszych czasów – rozwijają się latami, bardzo długo pozostając niezauważone. Które z nich wpływają na pracę nerek, sprawiają, że te narządy przestają działać?
Najczęstszymi przyczynami przewlekłej choroby nerek są choroby cywilizacyjne, w tym cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca, poza tym należy wspomnieć o różnych typach kłębuszkowych zapaleń nerek, zwykle o charakterze autoimmunologicznym. Wpływ na nerki mają również choroby tkanki łącznej i schorzenia reumatologiczne. Oprócz tego jest jeszcze cały panel chorób genetycznych, do których należy zaliczyć w pierwszej kolejności wielotorbielowatość nerek i chorobę Alporta. Niewydolność nerek mogą powodować także nawracające zakażenia układu moczowego. Szacuje się, że w Polsce blisko 4,5 mln osób cierpi na przewlekłą chorobę nerek, a 80 tys. osób z jej powodu umiera przedwcześnie. Być może to tylko wierzchołek góry lodowej i tych osób jest więcej, bo w początkowej fazie przewlekła choroba nerek przebiega dyskretnie, nie przeszkadza w codziennym życiu, przez co nie skłania potencjalnych chorych do wykonywania badań. Dopiero w momencie, kiedy objawy nasilają się i uniemożliwiają normalne funkcjonowanie, pacjenci zgłaszają się do lekarza. I wtedy najczęściej okazuje się, że jedyną możliwością leczenia jest już tylko to nerkozastępcze, czyli dializy albo przeszczep nerki.
Mówi się, że wczesna diagnostyka ratuje życie. A jak jest w przypadku nerek – czy wczesne rozpoznanie chorób nerkowych daje szansę na ich całkowite wyleczenie?
Przewlekła choroba nerek to cichy zabójca. To przebiegła i progresywna choroba, początkowo jest niezauważalna, a w momencie jej wykrycia często jest już zbyt późno, aby ją cofnąć. Często powtarzam moim studentom na zajęciach, że nerka po wielu latach choroby staje się niczym suszona rodzynka – nie powróci już nigdy do wcześniejszej formy, nie stanie się z powrotem jędrnym winogronem. Przewlekła choroba nerek to postępujący, nieodwracalny proces, który można spowolnić, jeśli wcześniej wykona się podstawowe badania diagnostyczne. Musimy o tym pamiętać, bo nerki w większości ich przewlekłych chorób nie bolą.
Skoro nerki nie bolą, to skąd możemy wiedzieć, że są chore? Jakiego typu objawy mogą sugerować, że dzieje się z nimi coś złego?
Żeby narząd bolał, musi mieć unerwienie czuciowe, czyli zakończenia bólowe. W przypadku nerek takie zakończenia występują tylko w torebce, miąższ jest ich pozbawiony. Przewlekłe choroby nerek o podłożu cukrzycowym czy nadciśnieniowym związane są właśnie początkowo ze zmianami w miąższu, zupełnie bezbólowymi. To, co powinno nas skłonić do wizyty u lekarza i zrobienia badań w kierunku chorób nerek, to przede wszystkim pojawiające się obrzęki, czyli gromadzenie się nadmiaru wody w organizmie. Takie obrzęki w godzinach porannych mogą pojawić się wokół oczu i okolic lędźwiowych, natomiast w godzinach wieczornych zwykle wokół kostek, kończyn dolnych. Kolejną kwestią, która powinna nas zaniepokoić, to zespół przewlekłego zmęczenia, brak sił i spadek energii życiowej. Ten stan może świadczyć o rozwijającej się anemii albo o nadmiarze toksyn, które niewydalone z ciała, gromadzą się, powodując stopniowe wyniszczenie i zatrucie organizmu. Taką sytuację możemy porównać do garażu, w którym stoi samochód z włączonym silnikiem i wydobywające się spaliny stopniowo zatruwają osobę, która znajduje się w aucie. Analogicznie, to zatrucie dzieje się wewnątrz organizmu, powoduje zmęczenie, wkrótce rozpad mięśniowy, osłabienie serca. Do badań powinny zmotywować nas także wahania ciśnienia tętniczego. Problem jednak w tym, że większość z nas go nie mierzy. W pierwszej fazie chorób nerek mogą także wystąpić np. bóle głowy, wynikające z nadciśnienia tętniczego, zmiany skórne, zaburzenia regularności oddawania stolca czy zmiany w objętości wydalanego moczu, a nawet w jego kolorze czy strukturze, np. pienisty mocz może świadczyć o dużej zawartości białka.
Jakie zatem należy wykonać badania, aby sprawdzić stan nerek? Na jakie parametry powinniśmy zwrócić szczególną uwagę?
W kierunku chorób nerek tak naprawdę wystarczą dwa badania: analiza moczu i badanie krwi, oznaczenie w niej poziomu kreatyniny i wskaźnika GFR, czyli przesączania kłębuszkowego, na podstawie którego możemy ocenić wydolność naszych narządów. Te dwa podstawowe badania są refundowane przez NFZ. Jeśli jednak chcielibyśmy wykonać je samodzielnie, to zapłacimy za nie ok. 20 zł. To niewielka kwota, ale jeśli choroba jest wykryta wcześniej, to jest jeszcze dużo do zrobienia. Możemy oczywiście poszerzyć naszą profilaktykę o podstawową morfologię, żeby sprawdzić czy np. nie mamy anemii, która może być objawem przewlekłej choroby nerek, czy o panel elektrolitów.
I jak często należy wykonywać takie badania?
Wszystko zależy od tego, czy mamy w wywiadzie rodzinnym genetyczne obciążenia – jeśli tak, to trzeba badać się częściej. Częściej badać powinny się również osoby, które cierpią na przewlekłe choroby, które z kolei sprzyjają przewlekłej chorobie nerek, tj. cukrzyca, nadciśnienie czy choroby reumatologiczne oraz osoby po 60. roku życia. Pozostali wystarczy, że zbadają się raz w roku.
Istnieje wiele „teorii” związanych z nerkami. Czy to prawda, że piwo oczyszcza nerki i pomaga pozbyć się kamieni nerkowych, a twarda woda z kranu powoduje ich tworzenie?
Oczywiście piwo nie jest zdrowe dla nerek i nie wiąże się z nim żadne terapeutyczne działanie. Natomiast zdrowe jest przyjmowanie dużej ilości płynów i pewnie stąd wziął się ten mit dotyczący korzystnego picia piwa, bo kiedy się je spożywa, to zazwyczaj w dużych objętościach. Poza tym piwo zawiera alkohol, a alkohol jest toksyną, która może upośledzać funkcję nerek, a przy okazji wątroby i innych narządów. Zatem, jeśli zamiast piwa wypijemy dwa litry wody, to na pewno bardziej wyjdzie nam to na zdrowie.
Gdy nerki przestają funkcjonować, pierwszą i niekiedy ostatnią deską ratunku są dializy. Czy dializa zawsze może oznaczać śmierć nerki?
Jeśli mówimy o pacjentach, którzy mają przewlekłą chorobę nerek, to zwykle rozpoczęcie dializ oznacza u nich fazę schyłkową choroby, czyli fazę, kiedy nie ma już odwrotu i szansy na poprawę. Ale zdarzają się też sytuacje, gdy u pacjentów dializowanych w przypadku ostrego uszkodzenia, stan nerek ulegał poprawie. Pamiętam pacjenta, który miał chorobę reumatologiczną i był leczony immunosupresyjnie. Po kilku miesiącach dializoterapii, mimo że odbył wiele takich zabiegów, udało się przywrócić funkcję nerek. W przypadku pacjentów, którzy chorują już kilkanaście lat, przewlekła choroba nerek leczona hemodializoterapią zwykle oznacza dializę do końca życia. Drugą opcją jest przeszczep, ale też nie każdy pacjent do tego przeszczepu się kwalifikuje.
Jak pacjenci reagują na taką diagnozę? Właściwie w przypadku dializ jedyną alternatywą jest śmierć.
Rzeczywiście dla niektórych osób, zwłaszcza tych starszych, dializy są równoznaczne z końcem życia i początkowo nie chcą się na nie zgodzić. Jednak wraz z postępem choroby, gdy pacjenci zaczynają się czuć coraz gorzej i stopniowo dołączają się kolejne, bardzo nieprzyjemne objawy, takie jak osłabienie, duszność, ból głowy, dezorientacja, ból brzucha czy krwawienie z przewodu pokarmowego, decydują się na rozpoczęcie zabiegów dializ, gdyż nie są już w stanie dłużej znieść tak bardzo dokuczliwych objawów. Myślę, że dla każdego, niezależnie od wieku, rozpoczęcie dializ jest szokiem i ogromną traumą. Dializy zmieniają codzienne funkcjonowanie pacjentów. Zarówno hemodializa, która odbywa się w szpitalu trzy razy w tygodniu, średnio po cztery godziny, i wiąże się z koniecznością przyjeżdżania na zabiegi, jak i dializa metodą otrzewnową, tzw. domowa, zmieniają dotychczasowy rytm życia pacjentów. Niektórzy pacjenci mówią mi, że czują się, jakby „sufit spadł im na głowę”, bo ich życie zmienia się o 180 stopni. Opowiadają, że tracą wolność, że nie mogą przemieszczać się bez ograniczeń, ponieważ muszą wrócić do domu lub szpitala i wykonać dializy, które przedłużają im życie. Pamiętam młodego pacjenta, który właściwie nie miał żadnych objawów, poza nadciśnieniem tętniczym, którego nie kontrolował. Zjawił się w szpitalu praktycznie już w fazie schyłkowej, z małymi marskimi nerkami, zakwalifikowany od razu do dializoterapii, która była jedyną opcją przedłużenia mu życia. Nie mógł uwierzyć w diagnozę, to było dla niego bardzo traumatyczne przeżycie. Z czasem jednak pacjenci akceptują stan, w którym się znajdują, odnajdują się w nim, przyzwyczajają do nowej rzeczywistości. Jednak najtrudniejsza jest ta decyzja, którą muszą podjąć na początku. Nie jest łatwo namówić pacjentów do dializ.
Pewnie jeszcze trudniej namówić pacjentów do przeszczepu nerki?
Właśnie nie, pacjenci zdecydowanie chętniej zgłaszają się na przeszczep, bo widzą w nim szansę na zupełnie nową jakość życia, wolność od dializ. Niestety, zwłaszcza w okresie pandemii, czas oczekiwania na przeszczep wydłużył się. I choć średnio mamy około tysiąca osób na liście oczekujących na przeszczep nerki, to nasze obecne możliwości nie pokrywają w pełni tych potrzeb.
No właśnie – pandemia. Czy COVID-19 miał wpływ na choroby nerek?
Najgorzej COVID-19 przeszły osoby ze zdiagnozowaną wcześniej chorobą nerek. Mam tu na myśli pacjentów po przeszczepie na immunosupresji, czyli na takich lekach, które zmniejszają ryzyko odrzucenia organu kosztem zwiększonego ryzyka infekcji, oraz pacjentów hemodializowanych, którzy odbywali zabiegi w szpitalu. W tej grupie odsetek śmiertelności spowodowany zakażeniem koronawirusem wyniósł około 25 procent. Nieco lepiej sprawa wyglądała w przypadku pacjentów dializowanych otrzewnowo, ponieważ oni wykonywali zabiegi w swoich domach, przez co nie byli narażeni na kontakt z innymi, potencjalnie zakażonymi SARS-CoV-2 pacjentami. U osób wcześniej niezdiagnozowanych sam COVID-19 bardzo często powodował ostre uszkodzenie nerek. W przebiegu ciężkiego zakażenia koronawirusem obserwowaliśmy na oddziałach intensywnej terapii ostrą niewydolność nerek, która istotnie pogarszała rokowania u tych pacjentów. Na Oddziale Nefrologii SPSK4 również obecnie obserwujemy zwiększony odsetek pacjentów z różnego typu problemami nerkowymi, które prawdopodobnie wiążą się z przechorowaną infekcją, wywołaną przez SARS-CoV-2.
Można zatem powiedzieć, że COVID-19 jest nowym czynnikiem ryzyka chorób nerek, obok tych genetycznych czy tych związanych ze współchorobowością. Co jeszcze może mieć wpływ na pojawienie się chorób nerek?
Na pewno czynniki toksyczne mają bardzo duży wpływ na pojawienie się chorób nerek. Pamiętam młodego pacjenta, mechanika samochodowego, który trafił do nas z ostrym uszkodzeniem nerek przez nasilony, długotrwały kontakt z lakierem samochodowym. Zaobserwowaliśmy także powikłania nerkowe u pracowników fabryk, zwłaszcza tam, gdzie np. przy produkcji baterii korzysta się z ołowiu czy innych metali ciężkich, bo intensywny kontakt z tymi pierwiastkami często prowadzi do tzw. nefropatii. Co jeszcze? Chciałabym wymienić tu przede wszystkim nadużywanie leków, zwłaszcza tych przeciwbólowych, typu ketoprofen czy ibuprofen. Są powszechnie dostępne, co daje mylne złudzenie, że są bezpieczne. A niestety te leki często mogą prowadzić do upośledzenia funkcji nerek. Już Paracelsus, ojciec medycyny nowożytnej, mówił, że o tym, co jest trucizną, decyduje dawka, bo „wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę”. Dlatego nie rozumiem na przykład, skąd wzięła się moda na przyjmowanie witaminy D w dużych, weterynaryjnych dawkach. Oczywiście wszyscy wiemy, że witamina D jest potrzebna do życia, ale przyjmowanie takich końskich dawek może dla niektórych skończyć się uszkodzeniem nerek.
A oczyszczające diety ketogenne, w których spożywa się duże ilości białka kosztem tłuszczów i węglowodanów?
To kolejny czynnik ryzyka. Diety ketogenne, jak sama nazwa wskazuje, wprowadzają organizm w stan ketozy, czyli dokładnie taki sam stan, jak przy niewyrównanej cukrzycy. Dochodzi do spalania wolnych kwasów tłuszczowych na tzw. drodze alternatywnej, z wytworzeniem bardzo niebezpiecznych ciał ketonowych. Ich nadmiar w organizmie może prowadzić nawet do śpiączki. Można powiedzieć, że ketoza to stan kacheksji, w którym organizm stopniowo zmniejsza swoją masę, ale jest to chudnięcie bardzo niezdrowe. W mojej opinii żadna „dieta cud” nie zastąpi dobrze zbilansowanego, codziennego odżywiania i wysiłku fizycznego. Poza tym warto przy okazji wspomnieć, że otyłość jest także czynnikiem ryzyka niewydolności nerek. Osoba, która rozpoczyna dietę ketogenną powinna dokładnie przebadać się, bo rozpoczynanie diety wysokobiałkowej przy współistnieniu choroby nerek może skutkować nasilonym białkomoczem, a w konsekwencji nawet schyłkową niewydolnością nerek. Chciałabym jeszcze przestrzec przed nadużywaniem leków moczopędnych i przeczyszczających, bo odwodnienie to również jedna z najczęstszych przyczyn ostrego uszkodzenia nerek.
Pacjenci i studenci mówią o Pani w samych superlatywach, porównują do polskiej Doktor House. Co sprawiło, że zainteresowała się Pani tą dziedziną medycyny? Nefrolog to taki superinternista, „detektyw medycyny”, pewnie w dzieciństwie lubiła Pani czytać kryminały?
Ojej, nie spodziewałam się, że tak mówią, ale zaszczyt i duża przyjemność to słyszeć. Nie czytałam w dzieciństwie kryminałów (uśmiech). W zasadzie mój pomysł na nefrologię narodził się dopiero na stażu, kiedy miałam do czynienia z dializoterapią, przeszczepami nerek, z pacjentami, którym wszczepialiśmy cewniki do dializ otrzewnowych. Kiedy przyjrzałam się z bliska pracy nefrologa, to dostrzegłam, że to taki internista, który nie tylko zajmuje się nerkami, ale i sercem, wątrobą i wszystkimi innymi narządami. Patrzy na człowieka holistycznie. Żeby być dobrym lekarzem, trzeba przede wszystkim być dobrym, empatycznym człowiekiem, tego nie da się wyuczyć. Myślę, że o tym, jak postrzegają nas pacjenci, decyduje, jak ich traktujemy, np. czy podchodzimy do nich z sercem, wyrozumiałością, empatią, czy potrafimy postawić się w ich sytuacji.
I na koniec, co zrobić, żeby nerki nie chorowały? Jak temu zapobiegać?
Przede wszystkim warto prowadzić zdrowy styl życia, dbać o wystarczającą ilość ruchu, bo siedzący tryb bardziej sprzyja otyłości, która z kolei może prowadzić do przewlekłych chorób nerek. Musimy także pamiętać o przyjmowaniu odpowiedniej ilości płynów, czyli pić dużo wody. Unikajmy za to alkoholu, palenia tytoniu i innych używek oraz nadużywania leków. Osoby, które mają choroby nerek w rodzinie, oraz te, które cierpią na przewlekłe choroby cywilizacyjne, powinny częściej przeprowadzać badania profilaktyczne, żeby na wczesnym etapie spowolnić progresję chorób nerek. Dbajmy o nasze nerki, bo zdrowe nerki to podstawa.
tekst Klaudia Olender
foto wstępne Robert Pranagal
